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資料必要部数(PETがん健診)※ 　 部
資料必要部数(人間ドック) 　 部
※PETがん健診以外にも人間ドックに関する資料も同時にご請求いただくことができます。
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名※ 例）太郎
フリガナ（姓）※ 例）ヤマダ
フリガナ（名）※ 例）タロウ
生年月日※ 年 月 日
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性別※ 男　　女
郵便番号※ 〒
住所※
例）大阪市浪速区湊町1丁目4番1号
住所2
例）OCATビル地下3階
電話番号※
日中のご連絡先
メールアドレス※
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もしよろしければ下記のアンケートにお答えください。よろしくお願いします。

当センターをお知りになったきっかけは何ですか？(複数回答可) 知人からの紹介　 新聞　 雑誌　 テレビ　
ラジオ　 地域情報誌　 ホームページ　
その他　
ＰＥＴ健診の受診はどなたが検討されていますか?
(複数回答可)		 ご本人　 配偶者　 その他の家族・親族　
知人・友人　 その他　
ＰＥＴ健診施設を選ぶ際に
重視するポイントは何ですか？
(複数回答可)		 PET-CTの導入など検査機器の充実度
ドクターの診断技術　
交通の利便性（鉄道やバスによるアクセスの良さ）
コース内容に見合った適切な料金
接客対応の良さ
その他　
ＰＥＴ健診を受診されことはありますか？ 受診したことはない
受診したことがある　　回
PETがん健診を検討する理由はなんですか？(複数回答可) 定期的に受診する
親族ががんになった
知人に薦められた
知人に薦める
その他　

　　　

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