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御予約の前に

下記のような方は診断に支障をきたすことがありますので、予約入力する前に
フリーダイヤル　0120-728-797　までお電話ください。

■血糖値の高い方
■糖尿病の方
■手術等で体内に金属が組み込まれている方

9月

月 火 水 木 金 土 日
1 2 3 4 5
× × × × -
6 7 8 9 10 11 12
× × × × × - ×
13 14 15 16 17 18 19
× × × × × × -
20 21 22 23 24 25 26
- × × - × - -
27 28 29 30
× × △ △

10月

月 火 水 木 金 土 日
1 2 3
○ △ -
4 5 6 7 8 9 10
× × △ △ △ - -
11 12 13 14 15 16 17
- △ ○ × ○ - ×
18 19 20 21 22 23 24
× △ ○ ○ ○ - -
25 26 27 28 29 30 31
× ○ × × ○ ○ -

11月

月 火 水 木 金 土 日
1 2 3 4 5 6 7
△ ○ - ○ ○ ○ -
8 9 10 11 12 13 14
○ ○ ○ △ ○ - ○
15 16 17 18 19 20 21
○ ○ ○ △ ○ ○ -
22 23 24 25 26 27 28
○ - ○ ○ ○ - -
29 30
○ ○

御予約フォーム

※印の項目については必ずご記入ください。

受診後希望日について、以下の３点にご注意ください。
・本日より１０日以降のご予約を承っております。
・上記カレンダーで○と△になっている日が予約可能です。
・ご希望は３つとも入力してください。重複がないようにお願いいたします。

受診ご希望日時1※ 月　 日
受診ご希望日時2※ 月　 日
受診ご希望日時3※ 月　 日
姓※ 例）山田
名※ 例）太郎
フリガナ（姓）※ 例）ヤマダ
フリガナ（名）※ 例）タロウ
生年月日※ 年 月 日
※半角数字での入力をお願いします。
性別※ 男　　女

同居されている方もあわせて予約申し込みする場合は下にご記入ください

姓※ 例）山田
名※ 例）花子
フリガナ（姓）※ 例）ヤマダ
フリガナ（名）※ 例）ハナコ
生年月日※ 年 月 日
※半角数字での入力をお願いします。
性別※ 男　　女

ご自宅

郵便番号※ 例）5560017
※郵便番号をハイフン（-）を入れず半角数字で入力して「郵便番号変換」ボタンを押してください。下欄に住所が表示されます。もし実際の住所と異なる結果が表示された場合には、お手数ですがご自身で再入力してください。
住所１※
例）大阪市浪速区湊町1丁目
住所２※
例）4番1号　OCATビル地下3階
電話番号※
例）06-6641-3800
日中のご連絡先
例）06-6641-3800
携帯電話
メールアドレス※
例）info-ocat@seijukai.jp
メールアドレス（確認）※
例）info-ocat@seijukai.jp
ご希望の連絡方法1※
ご希望の連絡方法2※
ご希望の連絡方法3
ご希望の連絡方法4

検査キット及び検査結果の送付先が上記の住所と異なる場合は下記にご記入ください。

宛名（会社名・お名前など）
例）株式会社やまだ　総務部
郵便番号 〒 例）5560017
※郵便番号をハイフン（-）を入れず半角数字で入力して「郵便番号変換」ボタンを押してください。下欄に住所が表示されます。もし実際の住所と異なる結果が表示された場合には、お手数ですがご自身で再入力してください。
住所１
例）大阪市浪速区湊町1丁目
住所２
例）4番1号　OCATビル地下3階
電話番号
例）06-6641-3800

コース選択

希望コース※
※どれか1つお選びください		 2日コース
女性専用宿泊総合がん健診コース(レディースPETエステ付)
宿泊総合がん健診コース(スーパーアドバンス)
宿泊なし総合がん健診コース(スーパーアドバンス)
1日コース
総合がん健診コース（アドバンス 胃部X線検査あり）
総合がん健診コース（アドバンス 胃部X線検査なし）
標準がん健診コース（スタンダード 胃部X線検査あり）
標準がん健診コース（スタンダード 胃部X線検査なし）
基本がん健診コース（ベーシック）
オプション

ご希望のオプションを下記より選択してください。なお、コースに含まれているオプションはあらかじめ選択された状態になっており変更できません。

また、*マークが付いているオプションはPET総合がん健診と同日には検査できません。別日程での調整が必要となります。これらオプションを選択された方には後ほどこちらからご連絡差し上げます。

骨盤部ＭＲＩ検査
頭部ＭＲＩ検査（脳ドック）
胸部ＣＴ検査

上腹部ＣＴ検査
喀痰細胞診
ペプシノーゲン検査

ピロリ菌検査
胃部Ｘ線*
胃内視鏡検査*
大腸内視鏡検査*
腹部超音波検査
前立腺超音波検査

甲状腺機能検査（FT3･FT4･TSH含）
動脈硬化検査

心臓超音波検査
心電図

乳房X線検査(マンモグラフィ)*
乳房超音波検査*
乳房視触診*

子宮頚がん検査*
子宮体がん検査*
ピトパピローマウィルス検査*
婦人科総合検査*

B型肝炎検査
C型肝炎検査

アレルギー検査 花粉症セット
アレルギー検査 吸入系セット
アレルギー検査 食物系セット

骨密度測定検査
内臓脂肪面積測定検査
体力測定*
合計金額 　円
当センターご利用について※ 初診　 再診
ID番号
※再診の場合はご記入ください。
決済方法※ 現金　 クレジットカード
※どちらかご選択ください。健診当日に決済させていただきます。
ご質問・コメント

　　

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