お申込み前のご注意
以下の事項に該当される方は、お申し出ください。
- 病気治療中の方、手術を受けられたことのある方
- 植込み型ペースメーカ、植込み型除細動器(ICD)を使用されている方
- 妊娠中、もしくは妊娠の可能性がある方
コンタクトレンズをご使用の方は、視力の検査・眼底写真撮影時に外していただきますので保存ケースをお持ち下さい。(※使い捨てコンタクトレンズをご使用の方は、予備をお持ち下さい。)
受診者の生年月日
年
月
日
配偶者様が受診される場合のみご記入ください。
配偶者様)受診者の生年月日
年
月
日
電話がつながりやすい時間帯
聖授会での受診を決めた理由をお選びください。※複数回答可