お申込み

お申込み前のご注意

以下の事項に該当される方は、お申し出ください。

  • 病気治療中の方、手術を受けられたことのある方
  • 植込み型ペースメーカ、植込み型除細動器(ICD)を使用されている方
  • 妊娠中、もしくは妊娠の可能性がある方

ご加入の健康保険組合や事業所指定の健診希望の方は、インターネットによる申込みを承っておりません。保険証や必要書類を手元にご用意いただき、お電話にてお申込みください。

受診希望の施設をご選択下さい。

受診希望日

第1希望
第2希望
第3希望

※本日より10日以降のご予約を承っております。
※ご予約は、当センターからの連絡をもって、確定とさせていただきます。

「施設」を選択ください。
選択後「受診希望日」をお選び頂けます

希望日についてのご確認

希望日カレンダーは健診コースやオプション検査、また窓口との連動しておりません。
予約確定は当センターからの連絡をもって、確定とさせていただきます。
予めご了承くださいませ。

受診者数

 名

受診者の氏名

(姓)
(名)

よみがな

(せい)
(めい)

受診者の性別

 

受診者の生年月日




健康保険組合名

健康保険組合名 

被保険者記号番号

記号 
番号 

同伴者存在する場合のみご記入ください。

同伴者)受診者の氏名

(姓) (名)

同伴者)よみがな

(せい) (めい)

同伴者)受診者の性別

 

同伴者)受診者の生年月日

お電話番号


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住 所

郵便番号 
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都道府県 
住  所 
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◎迷惑メール対策などで、「アドレス指定受信」・「ドメイン指定受信」・「メールフィルター」などインターネットメールの拒否設定を行なっていると、控えメールを受信できませんので、送信前にご確認ください。
◎「ドメイン指定受信」を行なっている場合は、「seijukai.jp」を指定してください。

備 考

聖授会での受診回数は何回目ですか?

   

聖授会をお知りになったきっかけは何ですか?

聖授会での受診を決めた理由をお選びください。※複数回答可