紹介状のご依頼

紹介状(診療情報提供書)の発行について

1.大学病院等への紹介を依頼された場合

大学病院や特定機能病院など高度な医療を提供している機関では、紹介状を持参しても受付されない場合があります。

大学病院等では、ガンが強く疑われる場合や、高度な医療が必要と考えられる場合等、救急や重い病状の患者さんの治療を担う役割を持っています。

検査結果や症状によってはお近くのクリニック、一般病院への受診をお勧めしております。

2.クリニック受診の場合

クリニックでの受診の場合、紹介状は不要です。お手元の検査結果をお持ちになり受診されることをお勧めします。

3.検査結果が軽度異常(B)、経過観察(C,C0)の場合

軽度異常(B)、経過観察(C,C0)の場合、紹介状の発行をお断りしております。

受診施設をご選択下さい。

受診者の氏名(漢字)

(姓)
(名)

※紹介状に記載する氏名です。入力誤りが無いかご確認ください。

受診者の生年月日



 

自宅住所

郵便番号 
- 
都道府県 
住  所 
マンション名 

※番地・部屋番号は必ず入力してください。
※紹介状に記載し、入力された住所に発送します。入力誤りがないかご確認ください。

お電話番号(本人)


(確認用)

日中連絡先

メールアドレス

(半角数字)

携帯メールアドレスを入力する場合は
◎迷惑メール対策などで、「アドレス指定受信」・「ドメイン指定受信」・「メールフィルター」などインターネットメールの拒否設定を行なっていると、控えメールを受信できませんので、送信前にご確認ください。
◎「ドメイン指定受信」を行なっている場合は、「seijukai.jp」を指定してください。

以下、健診結果をご参照の上ご入力ください。

健診受診日



 

ネット申し込みは、およそ半年以内の受診分が対象となります。

健診受診番号


登録番号


紹介状を発行してほしい検査項目※C1以上の判定で紹介状作成しています。

検査項目1
検査項目2
検査項目3
検査項目4
検査項目5
検査項目6
(手入力)

受診先

希望病院やクリニック(診療所)名を入力してください

※正式名称で記入ください。
※1つの検査項目に対して発行できる紹介状は1病院のみです。複数の病院への紹介状は受付できません。

受診先が決まっていない宛名なしを希望の場合「貴院宛て」となります。

※ 必要事項は必ずご記入ください。
※ 紹介状はご自宅へ発送致します。お手元に届くまでは、1週間程度かかります。
尚、土日祝日はお休みとなりますので、余裕をもってお申込みください。
※年末年始、ゴールデンウィーク、お盆等、発送が遅くなる場合があります。

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