紹介状のご依頼

受診施設をご選択下さい。

受診者の氏名(漢字)

(姓)
(名)

受診者の生年月日



 

自宅住所

郵便番号 
- 
都道府県 
住  所 
マンション名 

※番地・部屋番号は必ず入力してください。

お電話番号(本人)


(確認用)

日中連絡先

メールアドレス

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携帯メールアドレスを入力する場合は
◎迷惑メール対策などで、「アドレス指定受信」・「ドメイン指定受信」・「メールフィルター」などインターネットメールの拒否設定を行なっていると、控えメールを受信できませんので、送信前にご確認ください。
◎「ドメイン指定受信」を行なっている場合は、「seijukai.jp」を指定してください。

以下、健診結果をご参照の上ご入力ください。

健診受診日



 

ネット申し込みは、およそ半年以内の受診分が対象となります。

健診受診番号


登録番号


紹介状を発行してほしい検査項目※C1以上の判定で紹介状作成しています。

検査項目1
検査項目2
検査項目3
検査項目4
検査項目5
検査項目6
(手入力)

受診先

希望病院やクリニック(診療所)名を入力ください

※正式名称で記入ください。
※再検査の方(C1~C6)は、大阪国際がんセンターと大学病院は受付してもらえません。
※クリニックや診療所受診には、基本紹介状は必要ありません。
※2箇所以上の受診先をご希望の場合は、希望する受診先ごとにこのフォームに入力してください。

受診先が決まっていない宛名なしを希望の場合「貴院宛て」となります。

※ 必要事項は必ずご記入ください。
※ 紹介状はご自宅へ発送致します。お手元に届くまでは、1週間程度かかります。
尚、土日祝日はお休みとなりますので、余裕をもってお申込みください。

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